차등수가 적용 제외 기준 관련 Q&A

(보건복지부 고시 제2016-3호 관련, 2016.1.18.적용)

연번

질의

답변

1

변경되는 주요 내용은 무엇인지?

(시행전) 토요일·공휴일의 진료(조제)에 대해서는 차등수가 적용을 제외하여, 청구 시 진료(조제)건수 및 진료(조제)일수 기재에서 토·공휴일의 사항은 모두 제외함.

(시행후) 시행전 사항과 동일. 다만 토요일 오전 및 공휴일에 대해서도 차등수가 적용을 하고자 하는 경우를 허용하는 것으로, 이 경우에 한해서는 청구 시 진료(조제)건수, 진료(조제) 일수 기재에서 토·공휴일의 사항을 포함함 (토요일 오후 진료(조제)건수는 제외)

※ 평일 18시~익일09시 적용 제외 기준은 기존 차등수가 개편 Q&A에서 안내한 사항과 동일함

2

기존 고시(제2015-191호) 및 Q&A(보험급여과-6669호, 2015.12.1.적용)과의 관계는?

기존 고시 및 Q&A는 유지하되, 토요일 오전 및 공휴일에 대해서 차등수가 적용을 하고자 하는 경우를 허용하는 내용만 추가되는 것임

이에 따라, 기존 Q&A(보험급여과-6669호, 2015.12.1.적용) 중 3번 및 4번, 5번 항목은 아래와 같이 변경함.

3번.

기존	변경
Q: 차등수가 적용대상 제외시 수가산정 방법은 ?	Q:차등수가 적용대상 제외시 수가산정 방법은 ?
A: 개정된 가-1-가 초진진찰료 ‘주 6’항 및 가-1-나 재진진찰료 ‘주 9’항 에 따라서 평일 야간만 적용제외 코드(산정코드 세 번째 자리에 1로 기재)사용하며, 토요일 및 공휴일은 적용제외 코드 사용하지 않음 ※ 토요일 13시∼익일 09시 산정방법 - 개정전(∼‘15.11.30.) : 적용제외 산정코드 사용 - 개정후(‘15.12.1.∼) : 적용제외 산정코드 미사용	A: 기존 안내와 동일함. 다만, 토요일 오전 및 공휴일의 진료(조제)에 대하여 차등수가를 적용하고자 하는 경우에 한해서는 토요일 13시~익일 09시의 진료(조제)에 대하여도 적용제외 코드(산정코드 세 번째 자리에 1로 기재)를 사용함.

4번.

기존	변경
Q:진료(조제)일수 기재 시 토요일과 공휴일도 포함되는지 ?	Q:진료(조제)일수 기재 시 토요일과 공휴일도 포함되는지 ?
A: 차등수가 적용제외 대상에 해당하는 토요일 및 공휴일의 진료(조제)일수는 포함되지 않음	A: 포함되지 않음. 다만, 토요일 또는 공휴일에 진찰·조제나 매출 등이 있는 경우로서, 토요일 오전 및 공휴일의 진료(조제)에 대하여 차등수가를 적용하는 경우에 한해서는 토요일과 공휴일을 진료(조제)일수에 포함함

5번.

기존	변경
Q: 주 3일 이상이면서 주20시간 이상 근무하는 격일제, 시간제 근무자의 진료(조제)일수 산정하는 방법은?	Q:주 3일 이상이면서 주20시간 이상 근무하는 격일제, 시간제 근무자의 진료(조제)일수 산정하는 방법은?
A: 주 3일 이상이면서 주 20시간 이상 근무하는 격일제, 시간제 근무자는 0.5인으로 인정하므로, 1개월(또는 1주일) 동안 재직한 일수의 1/2로 산정함(소수점 이하 4사5입). 단, 재직 일수에 차등수가 적용제외 대상에 해당하는 토요일 및 공휴일은 포함되지 않음 격일제, 시간제 근무자는 1개월(또는 1주일) 동안 차등수가 적용제외 대상에 해당하는 토요일 및 공휴일을 제외한 재직일수의 1/2로 산정(소수점 이하 4사5입)함	A: 주 3일 이상이면서 주 20시간 이상 근무하는 격일제, 시간제 근무자는 0.5인으로 인정하므로, 1개월(또는 1주일) 동안 재직한 일수의 1/2로 산정함(소수점 이하 4사5입) * 단, 토요일 및 공휴일의 진찰(조제)에 대해 차등수가 적용을 제외시키는 경우는 재직 일수에서 토요일 및 공휴일을 제외하고, 토요일 오전 및 공휴일의 진찰(조제)에 대해 차등수가 적용하는 경우는 재직 일수에 토요일 및 공휴일 포함

3

토요일 오전 및 공휴일의 진료(조제)에 대하여 차등수가를 적용하고자 하는 경우의 청구 방법은?

진료(조제)일수에 1개월 또는 1주일동안 의사(약사)별 실제진료(조제)한 일수의 합을 기재(토요일, 공휴일 포함)하되, 소수점 첫째 자리에서 절사하여 기재

※ 토요일․공휴일에 발생한 진찰료․조제료 전체에 대하여 차등수가 적용을 제외하는 경우에는 진료(조제)일수에 토요일․공휴일을 제외한 실제진료(조제)일수의 합(소수점 첫째 자리에서 절사)을 기재하며, 요양급여비용 심사청구서 참조란에 ‘N차등’을 기재(구분될 수 있도록 첫줄 왼쪽 첫칸부터 기재)하여 청구

4

개정된 사항의 적용 시점은?

개정된 고시(보건복지부 고시 2016-3호)의 부칙에 따라, 개정이 발령되어 시행된 날 부터 적용함.

5

개정 시행 이후에 청구하는 경우도 적용되는지?

개정이 발령되어 시행된 날 이후에 청구하는 경우에 대해서는 개정 사항이 적용됨. 다만, 동 내용은 당초 차등수가제 개편(보건복지부 고시 2015-191호, 2015.12.1.적용)이후에만 유효하므로, 해당 고시가 시행되기 이전(2015.11.30일 이전)의 진료분에 대한 청구에는 해당되지 아니함.