2015년 제2차 Medical Korea Academy

연수기관 참가신청서

2015년 제 2차 외국의료인력 국내연수 연수기관 참가 신청서

<표지>

신청 기관 정보	의료기관명		대표자
	고유번호 (사업자등록번호)
	전 화		Fax
	설립일	년 월 일
	주 소
	종별구분	___① 상급종합병원 ___② 종합병원 ___③ 병원 ___④ 의원
외국의사교육연수 담당자 정보	부 서 명		부서 책임자
	실무 담당자		E-mail
	전 화		Fax
	주 소

위와 같이 2015년도 제2차 Medical Korea Academy 사업의

참가를 신청합니다.

년     월    일

기관대표자 :         (인)

<신청서>

I. 희망 연수자 (별첨의 연수 후보자 참고)

희망순위	연수기간	연수생 국가	연수생 성명	연수 진료과
1	□ 5주, □ 8주			국문 & 영문 표기
2	□ 5주, □ 8주
3	□ 5주, □ 8주
4	□ 5주, □ 8주

* 의료기관에서 연수하기를 희망하는 연수생이 5주/8주를 모두 선택한 경우, 의료기관에서 연수 가능한 기간을 표기하여주십시오.

II. 사업 수행 능력 (자유형식-개조식 기술 요망)

1. 연수방향 및 연수프로그램에 대한 소개

연수 개요 및 연수생 관심분야를 반영한 연수프로그램 개요를 작성하여 주십시오.

2. 연수 커리큘럼

연수생을 위한  프로그램을 주차별로 기재하여 주십시오.

(연수기간 중 연수생의 수준, 연수기관의 사정에 따라 커리큘럼은 수정될 수 있습니다.)

(자유 형식, 내용이 많은 경우, 별첨하도록 함)

3. 사업 기대 효과

본 연수프로그램에 연수기관으로 참여하고자 하는 목적 및 기대효과에 대해 상세히 기술하여 주십시오

4. 담당 인력 구성(연수담당부서만 해당)

연수 담당부서(의국 등 실제 연수를 진행하는 부서) 인력 구성
성명	담당부서	직책	연수사업 기간 내 역할		비고(연락처)
					O)
					O)
					O)
					O)
연수 책임부서(국제협력사업국 등 연수 제반부분을 담당하는 부서) 인력 구성
이름	담당부서	직책		연수사업 기간 내 역할	비고(연락처)
					O)
					O)
					O)
					O)

III. 사업 성과 측정 (자유형식-개조식 기술 요망)

1. 연수 참가자 성취도 평가 실시 여부 (□ 유, □ 무)

귀 의료기관에서 연수 참가자의 성취도를 평가하기 위하여 구축한 평가 방법 및 체계에 대해 기술하여 주십시오.

※ 제시한 내용 이외에 추가사항이 있을 경우 별첨자료로 제출. 신청서 양식 끝.