[첨부4]

2023 전반기 치과의사 레지던트 선발 공동필기시험(22.11.04)

코로나-19 관련 격리자의 시험 응시신청서

○ 코로나-19 관련 격리자가 시험에 응시하고자 할 경우 대한치과병원협회 사무국에 시험 응시 사전 신청을 하여야 합니다.

- 신청 기간 : 2022.11.28. (월) 17:00까지

- 제출 자료 : 격리자 시험 응시신청서

- 신청 방법 : 유선(02-756-4039) 연락 후 메일(kdha@kdha.net)로 제출

성 명			생년월일
면허번호			수험번호
주 소	※ 격리 중인 응시자가 실제 거주하고 있는 주소
격리 해제일			관할 보건소
			담당 연락처
연락처	본 인
	가족 등
	기 타
	※ 시험 준비 및 협조 요청을 위한 원활한 연락 체계 구축을 위해 상시 연락 가능한 연락처 기입 (2개 이상)

개인정보보호법 등 관련 법규에 의거 상기 본인은 위 사항에 대한 개인정보

수집 및 활용에 동의하며, 위와 같이 『2023년도 전반기 치과의사 레지던트 선발

공동필기시험』응시를 신청합니다.

20    년      월       일

성명:                (서명)

대한치과병원협회장 귀하