건강보험심사평가원 공고 제2021-167호

「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정」(국토교통부 고시 제2020-377호, 2020.5.7.) 제21조제3항에 따른 「정보통신망을 이용한 진료수가 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한 세부사항」(건강보험심사평가원 공고 제2020-180호, 2020.6.16.)을 다음과 같이 개정·공고합니다.

2021년 6월 8일

건강보험심사평가원장

「정보통신망을 이용한 진료수가 청구오류

사전점검서비스 운영에 대한 세부사항」일부 개정

정보통신망을 이용한 진료수가 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

제4조제4항을 다음과 같이 신설한다.

4. 자격 사전점검: 사고접수번호, 지급보증번호 확인 불가 등으로 인하여 해당 명세서의 심사가 곤란할 것으로 예상되는 항목

별표의 청구오류 사전점검서비스 점검항목(제5조제1항 관련) 1. 반송, 2. 심사불능, 3. 심사조정, 4. 자격 사전점검의 일부 항목을 [붙임]과 같이 신설·삭제한다.

부      칙

제1조(시행일) 이 공고는 공고한 날부터 시행한다.

[붙임]

□ 신설 (49항목)

2. 심사불능

코드	세부코드	내 역
26		본인부담금 상이건의 청구내역 미분리 작성, ‘공상 등 구분’기재착오 등
	38	상급종합병원 경증환자 재진 외래 명세서(특정내역 MJ004에 ‘A’) 착오청구
	39	상급종합병원 경증환자 재진 외래 분리청구 명세서(특정내역 MT065에 ‘A’) 착오청구

3. 심사조정

코드	내 역
B	요양병원 입원료 차등제-인증조사 미 신청기관 필요인력 가산 조정 (보건복지부 고시 제2009-214호 및 제2009-216호, 2010.4.1. 시행)
B	요양병원 입원료 차등제-하위 20%기관 필요인력 가산 조정 (보건복지부 고시 제2009-214호 및 제2009-216호, 2010.4.1. 시행)
B	요양병원 입원료 차등제-적정성 평가 또는 인증조사 미 신청기관 입원료 가산 조정 (보건복지부 고시 제2009-214호 및 제2009-216호, 2010.4.1. 시행)
B	[치과] 요양병원 입원료 차등제-인증조사 미 신청기관 필요인력 가산 조정 (보건복지부 고시 제2009-214호 및 제2009-216호, 2010.4.1 시행)
B	[치과] 요양병원 입원료 차등제-하위 20%기관 필요인력 가산 조정 (보건복지부 고시 제2009-214호 및 제2009-216호, 2010.4.1. 시행)
B	[치과] 요양병원 입원료 차등제-적정성 평가 또는 인증조사 미 신청기관 입원료 가산 조정(보건복지부 고시 제2009-214호 및 제2009-216호, 2010.4.1. 시행)
B	[한방] 요양병원 입원료 차등제-인증조사 미 신청기관 필요인력 가산 조정 (보건복지부 고시 제2009-214호 및 제2009-216호, 2010.4.1 시행)
B	[한방] 요양병원 입원료 차등제-하위 20%기관 필요인력 가산 조정 (보건복지부 고시 제2009-214호 및 제2009-216호, 2010.4.1. 시행)
B	[한방] 요양병원 입원료 차등제-적정성 평가 또는 인증조사 미 신청기관 입원료 가산 조정(보건복지부 고시 제2009-214호 및 제2009-216호, 2010.4.1. 시행)
B	요양병원 병문안관리기준 미신고기관 조정 (보건복지부 고시 제2019-183호, 2019.11.1. 시행)
B	요양병원 환자안전위원회 운영현황 미신고기관 조정 (보건복지부 고시 제2019-183호, 2019.11.1. 시행)
B	인증기관 외 조정(보건복지부 고시 제2019-183호, 2019.11.1. 시행)
B	200병상 이상이고 환자안전 전담인력이 1인 이상인 인정일수 비교 초과분 조정 (보건복지부 고시 제2019-183호, 2019.11.1. 시행)
B	경증 진료명세서(MJ004=A)에 의료질평가지원금 청구 시 조정 (국토교통부 고시 제2020-1136호, 2020-1137호, 2020.12.24.시행)
B	경증 진료명세서와 분리청구 하는 명세서(MT065=A)에 의료질평가지원금 청구 시 조정(국토교통부 고시 제2020-1136호, 2020-1137호, 2020.12.24.시행)
B	원격협의진찰료_실시기관 이력 미존재로 조정 (보건복지부 고시 제2020-135호, 2020.7.1. 시행)
B	원격협의진찰료_시설, 장비현황 미존재로 조정 (보건복지부 고시 제2020-135호, 2020.7.1. 시행)
B	원격협의진찰료_정보통신망 미존재로 조정 (보건복지부 고시 제2020-135호, 2020.7.1. 시행)
B	원격협의진찰료_1일당 수가로 일투 1초과분 조정 (보건복지부 고시 제2020-135호, 2020.7.1. 시행)
B	원격협의진찰료_자문료 입내원일수 비교 초과분 조정 (보건복지부 고시 제2020-135호, 2020.7.1. 시행)
B	원격협의진찰료_의뢰료 입내원일수 비교 초과 조정 (보건복지부 고시 제2020-135호, 2020.7.1. 시행)
B	회송료_상급종합병원에 해당되지 않아 조정 (국토교통부 고시 제2020-1136호, 2020.12.24. 시행)
B	회송료_유효한 특정내역 MT066이 존재하지 않아 조정 (국토교통부 고시 제2020-1136호, 2020-1137호, 2020.12.24. 시행)
B	회송료_중계시스템(송신)에 일치하는 내역이 존재하지 않아 조정 (국토교통부 고시 제2020-1136호, 2020.12.24. 시행)
B	회송료_회송기관이 1단계 의료기관에 해당하지 않아 조정 (국토교통부 고시 제2020-1136호, 2020.12.24. 시행)
B	회송료_진료결과구분이 회송이 아니므로 조정 (국토교통부 고시 제2020-1136호, 2020.12.24. 시행)
B	회송료_수가 1회 초과산정하여 초과분 조정 (국토교통부 고시 제2020-1136호, 2020.12.24. 시행)
B	호흡기전담클리닉_유효한 명세서단위 특정내역 미존재로 조정 (코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획)
B	호흡기전담클리닉_특수기관 현황 비교 조정 (코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획)
B	호흡기전담클리닉_일투 1회 초과분 조정 (코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획)
B	호흡기전담클리닉_내원일수 비교 초과분 조정 (코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획)
B	호흡기전담클리닉_개방형클리닉진찰료, 개방형클리닉전화상담진찰료 중복산정으로 조정 (코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획)
B	호흡기전담클리닉_개방형클리닉진찰료, 개방형클리닉전화상담진찰료 미존재로 조정 (코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획)
B	호흡기전담클리닉_개방형클리닉진찰료, 개방형클리닉전화상담진찰료 산정 초과분 조정 (코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획)
B	호흡기전담클리닉_의료기관형클리닉 전화상담관리료 산정 초과분 조정 (코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획)
B	호흡기전담클리닉_의료기관형클리닉 전화상담관리료 진찰료 비교 조정 (코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획)
B	집중영양치료료_종합병원, 상급종합병원외에서 산정하여 조정 (보건복지부 고시 제2014-126호, 2014.8.1. 시행)
B	집중영양치료료_외래에서 산정하여 조정 (보건복지부 고시 제2014-126호, 2014.8.1. 시행)
B	집중영양치료료_주1회 초과 산정하여 조정 (보건복지부 고시 제2014-126호, 2014.8.1. 시행)
B	집중영양치료료_종합병원급 코드로 조정 (보건복지부 고시 제2014-126호, 2014.8.1. 시행)
B	집중영양치료료_상급종합병원급 코드로 조정 (보건복지부 고시 제2014-126호, 2014.8.1. 시행)
B	입원환자 안전관리료_의료기관종별 비교하여 병원 수가코드로 조정 (보건복지부 고시 제2020-134호, 2020-135호, 2020.7.1. 시행)
B	입원환자 안전관리료_산정가능 종별대상기관이 아니므로 조정 (보건복지부 고시 제2020-134호, 2020-135호, 2020.7.1. 시행)
B	입원환자 안전관리료_의료기관종별 비교하여 정신병원에서 수가 착오산정으로 조정 (보건복지부 고시 제2020-134호, 2020-135호, 2020.7.1. 시행)
B	입원환자 안전관리료_의료기관종별 비교하여 정신병원 수가코드로 조정 (보건복지부 고시 제2020-134호, 2020-135호, 2020.7.1. 시행)
B	한방생약제제(92010) 수가코드 세분화에 따른 조정내역서 자동생성 (국토교통부 고시 제2014-513호, 2014.8.28. 시행)

4. 자격 사전점검

코드	세부코드	내 역
T1		교통사고환자 자격 사전점검
	01	사고접수번호, 지급보증번호 확인불가 또는 보증종료일 이후 진료분

□ 삭제 (6항목)

코드	세부 코드	내 역
05		청구단위구분 기재누락 또는 기재착오 등
	04	동일월 진료분을 주단위와 월단위로 혼용하여 청구
07		청구서의 진료년월, 청구일자 기재누락 또는 기재착오 등
	12	진료년월과 접수년월이 같은 경우
81		명세서 건수의 30% 이상 심사불능
	01	명세서 00건 중 00건이 심사불능(30% 이상)되어 반송

1. 반송

3. 심사조정

코드	내 역
B	이학요법료-동일 효과의 이학요법료 동시 산정으로 조정
B	집중영양치료료-집중영양치료팀 구성원(의사, 간호사, 약사, 영양사)이 각 1인씩 구성되지 않아 조정(보건복지부 고시 제2014-126호, 2014.8.1. 시행)
B	집중영양치료료-집중영양치료팀으로 신고한 영양사가 임상영양사로 확인되지 않아 조정 (보건복지부 고시 제2014-126호, 2014.8.1. 시행)

신구조문 대비표

현 행	개 정 (안)
정보통신망을 이용한 진료수가 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한 세부사항	정보통신망을 이용한 진료수가 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한 세부사항
제1조 ~ 제3조 (생략)	제1조 ~ 제3조 (현행과 같음)
제4조(사전점검 항목 구분) (생략) 1. ~ 3. (생략) <신 설>	제4조(사전점검 항목 구분) (현행과 같음) 1. ~ 3. (현행과 같음) 4. 자격 사전점검: 사고접수번호, 지급보증번호 확인 불가 등으로 인하여 해당 명세서의 심사가 곤란할 것으로 예상되는 항목
제5조 ~ 제7조 (생략)	제5조 ~ 제7조 (현행과 같음)