｢2020년 상반기 메디컬코리아 아카데미 글로벌｣

연수 의료기관 참가신청서

□ 신청기관 정보

기 관 명
사업자등록번호		외국인환자 유치기관 등록번호
대 표 자 명		병원 구분
홈 페 이 지		병 상 수
주 소
주요 진료과목

□ 사업책임자 & 실무 담당자 정보

사 업 책임자	성 명		실 무 담당자	성 명
	직 책			직 책
	부 서 명			부 서 명
	직통번호			직통번호
	이 메 일			이 메 일

□ 지원 내용 (해당 사항에 □ 표시)                  * 미용성형, 한의 관련 연수과 제외

지원 프로그램명	2020 상반기 메디컬코리아 아카데미 글로벌
방문교수
	* 예산한도에 따라 조기마감될 수 있으며, 이행 협약체결 이후 취소 불가
수료생 대상 심화연수(재연수)
	* 해당 수료생 정보 연수생 추천란에 기재 요망(최대 1명 추천 가능)
연수과 (연수 전문과목)
		( )
세부 진료과	예시) 순환기내과, 소화기내과 등
희망 연수생 수	명 * 최소 2명 ~ 최대 5명

* 상반기 ASEAN지역 연수생 중점 선발 예정

□ 신규인력 채용계획(해당 사항에 □ 표시) * 선택사항

채용구분	( )
채용예정인원	명 *추후 증빙자료 제출 필수(채용증빙 서류)

□ 연수생 추천(최대 3명) * 선택사항

구분	(수료 연도: ) (수료 연수과: )
국 적		성 별
성 명		희망 연수과
현지 소속 기관/진료과

* 수료생 대상 심화연수는 보건의료협력 사업(의료인 교류, 환자유치 및 해외진출 등)을 추진 중이거나 구체적 추진계획이 있는 경우 신청 가능(최대 1명)

구분
국 적		성 별
성 명		희망 연수과
현지 소속 기관/진료과

구분
국 적		성 별
성 명		희망 연수과
현지 소속 기관/진료과

* 연수생 추천 시 추천 사유서(아래 붙임 참고)와 필수 구비서류(연수 참가지원서, 의과대학 졸업증명서 사본, 의사 면허증 사본, 재직 또는 경력증명서, 추천서, 건강 진단서)를 영문으로 제출해야 함

상기 내역은 틀림이 없음을 확인하며,
｢2020년 상반기 메디컬코리아 아카데미 글로벌」연수기관 참가를 신청합니다.

※ 신청서 및 붙임서류에는 사실과 다른 내용이 포함되지 아니하였으며, 만약 허위 사실이나 중대한 오류가 발견될 경우에는 그에 상응하는 불이익을 감수하겠음을 서약합니다.

※ 본 사업 참여를 위해 다음의 개인정보 항목의 수집·이용에 동의합니다.

▶수집 이용 목적: 2020년 상반기 메디컬코리아 아카데미 글로벌 사업 관리

▶수집 이용할 항목: 사업책임자 및 실무담당자 성명, 소속 및 지위, 생년월일, 전화번호, 이메일 주소

▶보유 및 이용기간: 3년

▶동의를 거부할 경우 본 사업에 참여 제한이 있을 수 있음을 알려드립니다.

* 첨부 : 1. 사업제안서 2. 외국인환자 유치 등록증 사본 3. 해외진출 증빙 사본 4. 연수생 추천 사유서(해당기관에 한함)

2020년 월 일
			기관명 :		(직인)
한국보건산업진흥원장 귀하

<붙임> 연수생 추천 사유서

○ 기관명:

추천 연수생 이름	국적	희망 연수과	소속기관명
추천 사유
1. 추천 배경(알게된 경로) -
2. 추천 사유(연수 목적)
3. 해당 연수생 소속 기관과 추진 중인 보건의료협력 사업(의료인 교류, 환자유치 및 의료기관 해외진출 등)(구체적으로 기재) -
4. 기타

* 추천사유가 사업 목적에 부합하지 않는 경우, 연수생 자격요건에 부합하지 않는 경우, 외국인환자 유치 또는 해외진출 전략국가가 아닌 경우, 해당 추천 연수생은 선정 대상에서 제외될 수 있음

* 추천 연수생별(추천사유가 상이한 경우에만)로 작성 요망