의료 해외진출 컨설팅 지원 신청서
프로젝트명
신청기관	기관명		대표자	사업자등록번호
	주소 :
신청인 (담당자)	성명	직급	연락처		E-Mail
			회사 휴대폰
대상국가 (도시)			진출형태 (복수 선택가능)	1.개설․운영(신설 □, 인수합병 □), 2.수탁운영 □ 3.운영컨설팅 □, 4.기술 또는 정보시스템 등 이전 □ 5.국외 의료서비스 제공 위한 의약품, 의료기기 등 제공 □ 6.의료지식이나 의료기술 지원․교육 □
총 사업기간	20 . . ~20 . ( 년 개월)
희망 전문위원 (최대 5명 작성)	▸ 작성설명: GHKOL 전문위원중 희망 전문위원 작성, 미작성시 임의로 매칭함
사업 추진 배경 및 추진 경과	▸ 작성설명: 현재까지 추진 배경 및 진출 사업 추진 현황 상세작성
컨설팅 요청 분야 (복수선택 가능)	1. 사업계획 자문 및 계획서 작성 지원 □, 2. 시장 정보 제공 □ , 3. 사업 추진 지원(위탁업체 정보제공 등) □, 4.법률검토 및 계약서 작성 지원 □, 5.네트워크 구축 지원 □, 6.타당성 분석 자문 □, 7. 기타
컨설팅 요청사항 상세	▸ 컨설팅이 필요한 부분에 대해 상세히 작성요망(희망 일정 기재 포함)
첨부서류	▸ 사업계획서, 타당성 분석보고서, 계약서 등 기존 자료가 있으면 별첨 제출 요망
의료 해외진출 컨설팅 지원사업에 참여하고자 신청하며, 기재된 내용 및 첨부서류가 사실과 다르거나 허위일 경우 신청취소 및 참여제한 등의 조치에 이의가 없음을 확인합니다. * 사업의 원활한 진행을 위해, 대표자(담당자)의 메일링, SMS수신서비스에 동의합니다. 2019 년 월 일 기관명 : 대표자 : (직인) 한국보건산업진흥원장 귀하