[서식 1]

치과 의료기기 중개임상지원 제안서

제안분야	□아이디어 제안 (동물실험)		□전임상시험 (동물실험)				□임상시험 (탐색·확증·비교)
신청자	□기업 □의료인 □연구자 (학교, 연구소 등)
	성명					소속기관
	직위					부서
	연락처
	이메일
참여기관 (아이디어제안 시 제외)	기 관 명	서울대학교치과병원 (예시입니다) 정해진 참여기관 (임상연구수행기관)이 없다면 공란으로 하셔도 됩니다.
	연 구 자	부 서
		성 명
제안제품	품 목 명							※ 식약처 「의료기기 품목 및 품목별 등급에 관한 규정」에 의한 품목명을 기재
	제 품 명
사 업 비 (천원)	구 분	과제지원금 (신청기업에서 희망하는 과제지원금 기입)			업체부담금 (본 프로그램 참여 시 기업에서 부담할 수 있는 금액 기입)					합계
	현 금	최대 4,000만원 (기입 필요)			기입 필요
	현 물	작성 불필요			기입 필요
	계

2016년 0월 00일

신 청 자 :                    (인)

서울대학교치과병원 중개임상지원센터장 귀하

개요 (3 페이지 이내 작성)

연구목표 및 필요성	○ ○ 작성요령 - 연구를 통해 도출하고자 하는 목표와 내용 - 지원이 필요한 타당성, 연구수행의 당위성 제시
□제품개요 또는 □아이디어제안	○ ○ 작성요령 - 제품의 개요, 구성 및 사진 등 제품의 우수성 아이디어 제안
추진계획	○ ○ 작성요령 - 컨소시엄의 체계성 및 우수성 구체적 추진일정 (IRB 접수 예정일, 인허가 계획 또는 상용화 등 포함) 아이디어 실용화 계획
기대효과	○ ○ 작성요령 - 아이디어 실용화 및 전임상/임상 시험 결과로 얻을 수 있는 기대효과 - 사업성 및 시장성
전임상/임상적 연구개요	·목적 ※ 아이디어 실용화 및 전임상시험; 실험의 타당성 확인 - 현재의 개발 수준 정도, 선행기술 대비 연구하고자 하는 내용과 그 기대성과를 구체적으로 기술 ※ 임상시험; - 임상시험을 통하여 일차적으로 확인/검증하고 싶은 내용 - 그 외 임상시험을 통하여 확인/검증하고 싶은 내용 ·예상 시험 기간 ·대상 : 실험 대상 동물 또는 임상시험 대상군 ·경쟁사 제품