붙임		중소병원 시범무료 컨설팅 신청서

중소병원 시범무료 컨설팅 신청서				※ 접수번호
의료기관 정보	의료기관명
	주소
컨설팅 신청자	성 명		직 책
	부 서 명		전화번호
	핸드폰번호		FAX
	이 메 일
희망 컨설팅 단계 (한 개만 신청가능)	□ (인증) 준비 전 단계 인증관련 내용을 검토중인 단계 □ (인증) 시작 단계 인증조사 신청 후 인증을 받을 계획안이 승인된 단계 인증조사 예정 계획일(의료기관이 선정한) : 년 월 일 □ (인증) 준비 단계 규정 준비팀이 구성되어, 규정 초안이 작성된 단계 □ 자체모의조사 시행 지원 최종 자체 점검 단계, 인증조사 수행 3~4개월 전 단계 또는 중간자체, 중간현장 조사를 준비하는 인증유지 단계 □ 원포인트 컨설팅 취약한 영역을 선정하여 집중 코칭 □ 유관기관 현장견학 지원 인증유지 의료기관 방문 견학
인증 여부	□ 인증신청 전 단계 (해당 항목을 선택할 경우 아래 항목 체크) □ ① 논의만 된 상태 □ ② 계획안이 승인을 받은 상태 □ 인증신청 단계 (인증원에 신청하여 인증조사일정을 정한 기관) 인증조사 예정기간 : 년 월 일 □ 인증유지 단계 (해당 항목을 선택할 경우 아래 항목 체크) 인증받은 횟수 □ ① 1회 □ ② 2회
컨설팅 시행 경험	□ 유 (해당 항목을 선택할 경우 아래 항목 체크) ① 의료기관평가인증원 컨설팅 ② 의료기관평가인증원 외 컨설팅 □ 무
의료기관 운영현황
병원구분	□ 종합병원 □ 병원 □ 요양병원 □ 치과병원 □ 한방병원 □ 정신병원 □ 정신의원 □ 기타 ( )
설립유형	□ 국립 □ 공립 □ 지방공사 □ 학교병원 □ 특수법인 □ 사단법인 □ 재단법인 □ 사회복지법인 □ 의료법인 □ 개인 □ 기타 ( )
허가병상수	( )병상
컨설팅 신청동기, 컨설팅에 기대하는 점, 컨설팅 후 계획을 아래 각 항목별로 기술하세요.
1. 컨설팅 신청동기 (400자 아내, 띄어쓰기 및 문장보호 포함)
2. 컨설팅에 기대하는 점 (400자 아내, 띄어쓰기 및 문장보호 포함)
3. 컨설팅 후 계획 (400자 아내, 띄어쓰기 및 문장보호 포함)
본 의료기관은 중소병원 무료 컨설팅을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인) 의료기관평가인증원장 귀하