[붙임1]

중복코드·병용 불가코드 목록 점검 및 재정비 안내

○ 우리원에서는 청구 질병코드의 정확도 향상을 위하여 질병코드 모니터링 지표를 개발하고 동 지표를 활용한 주기적 모니터링을 실시하고 있습니다.

○ 모니터링 지표 중 ‘중복코드 기재율‘ 과 ‘병용 불가코드 기재율‘ 에 대해 일부 요양기관에서 두 지표의 개념 혼돈 및 관리가 어렵다는 의견이 제시된 바,

○ 이에 대한 종합적인 검토를 거쳐 질병분류심의위원회에서 논의한 결과, 지표의 개념 자체가 다르므로 각각 운영하는 것이 타당한 것으로 결정하였습니다.

○ 다만 일부 정비가 필요한 항목에 대해서 아래와 같이 목록 재정비를 하고 모니터링 기준을 통일하여 중복코드와 병용 불가코드 목록을 운영하고자 합니다.

- 아  래 -

1. 중복코드 목록 재정비

1) 1차 재정비

□ 삭제 항목 (총 840개)

○‘기타’ 또는 ‘기타 및 상세불명’ 코드가 포함된 조합 (250개)

○ 급성 및 만성 병태 조합 (510개)

○ 다발성 코드가 포함된 병태 조합 (41개), 그 외 조합 (39개)

□ 추가 항목 (총 219개)

○ 단순 누락조합 추가 (218개), 신설 조합 추가 (1개)

2) 2차 재정비

□ 삭제 항목 (총 33,466개)

○ 주상병과 부상병 조합이 질병코드 조합은 동일하나 서로 반대 조합인 경우 (32,776개)

○ 치과상병 관련 치아의 부위가 달라 병용사용 가능한 경우 (502개)

○ ‘기타 및 상세불명’관련 질환의 부위가 달라 병용사용 가능한 경우 (3개)

○ 인체 해부학적으로 양쪽 질환이 발생 가능하여 병용사용 가능한 경우 (185개)

3) 최종 재정비 목록

○ 기존 중복코드 목록(총 81,674개)에서 1차·2차 재정비를 거쳐 최종목록(총 47,587개) 도출

* 세부 목록 [중복코드 지표 재정비 목록] 엑셀파일: 요양기관업무포털 및 홈페이지 확인가능

2. 병용 불가코드 목록 재정비

○ 지속적 병용 불가코드 지표 개발 이후, 요양기관 다빈도 문의 항목에 대해 임상 전문가 자문 및 질병분류 심의위원회 심의를 거쳐 총 1,092개 삭제함

* 세부 목록 [병용 불가코드 지표 재정비 목록] 엑셀파일: 요양기관업무포털 및 홈페이지 확인가능

3. 중복코드 모니터링 기준 변경

○ 기존 중복코드 모니터링은 주상병 기준 같이 사용할 수 없는 부상병의 중복기재 비율이고, 병용 불가코드 모니터링은 두 개의 병용 불가코드 쌍을 동시 기재한 비율로 달리 운영되고 있어 모니터링 기준을 일치시키고자 함

기존		변경
개념	주상병과 같이 사용할 수 없는 부상병의 중복기재 정도를 나타내는 지표	한 명세서 안에 두 개의 상병 코드를 동시 기재한 비율을 나타내는 지표
산식	중복코드 기재율(%) = [eqn: {주상병과`중복코딩한`부상병의`개수} over {부상병의`개수}] * 100	중복코드 기재율(%) = [eqn: {중복코딩발생건수( rm prime A prime 코드와` prime B prime 코드) it} over {총청구건수( rm prime A prime 코드`또는` prime B prime 코드) it}] * 100

4. 최종 재정비 파일 구축 및 안내

○ 중복코드·병용 불가코드 목록 요양기관업무포털 및 홈페이지 게시

- (파일 업로드 위치)

· 요양기관업무포털(biz.hira.or.kr) → 심사기준 종합서비스 → 기타 → 청구관련기준(마스터파일)

· 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr) → 제도·정책 → 보험인정기준 → 자료실

- 적용  대상: 건강보험 행위별 심사결정분 (입원·외래)

- 적용개시일: 2019.1.1. (진료년월일 기준)